MESTSKÁ ČASŤ BRATISLAVA – RAČA
Miestny úrad, Kubačova 21, 831 06  Bratislava 35

Žiadosť
o umiestnenie dieťaťa v DJ Tbiliská 2
/Tel. kontakt: 02/44 88 10 07/
Žiadam o umiestnenie dieťaťa v DJ Tbiliská 2 s termínom umiestnenia ....................

1.) Meno a priezvisko dieťaťa: 	..................................................................................
Dátum narodenia: 		..................................................................................
2.) Meno a priezvisko otca: 	..................................................................................
Dátum narodenia: 		.......................................
Trvalé bydlisko, PSČ:	..................................................................................
Telefónne číslo domov/mobil: .................................... do práce: ........................
3.) Meno a priezvisko matky:	..................................................................................
Dátum narodenia: 	           ......................................
Trvalé bydlisko, PSČ:	..................................................................................
Telefónne číslo domov/mobil: ..................................... do práce: .......................
4.) Celkový počet detí: 		..................................................................................
5.) Údaje o zamestnaní :
    (potvrdenie zamestnávateľa)

a.) Zamestnávateľ otca: 	..................................................................................
      adresa :             	..................................................................................
                
b.) Zamestnávateľ  matky :  ................................................................................
      adresa :              	  ................................................................................
	V súlade s § 7 ods. 1 a 2 zákon č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov uvedených v tejto žiadosti  za účelom vybavenia mojej žiadosti vrátane použitia mojich osobných údajov v zoznamoch žiadateľov a v evidenčných kartách dieťaťa prijatého do DJ.

Bratislava dňa: ..............................		

       ...........................................		                                   .....................................
              schvaľuje vedúca 				                    podpis žiadateľa
odd. pre soc. veci, kultúru a šport