VYJADRENIE LEKÁRA
 O ZDRAVOTNOM STAVE ŽIADATEĽA 
O ODKÁZANOSTI  NA SOCIÁLNU SLUŽBU	Občiansky preukaz

Číslo               Séria 	
Źiadateľ:

Meno a priezvisko ..............................................................................

Rodné priezvisko / u žien /   ...............................................................	

Dátum narodenia ..............................                Miesto narodenia  ............................................         Okres ..................................

Bydlisko ....................................................................................................................................           PSČ  ..................................
	
Anamnéza  ( rodinná, osobná, pracovná )

	
Objektívny nález (status praesens generalis, v prípade organového postihnutia i status praesens localis)

	
Duševný stav, prípadne prejavy narušujúce kolektívne spolunažívanie:

	
Diagnóza 
                a)  hlavná                                                                                                          Štatistická značka hlavnej choroby 
                b)  ostatné choroby alebo chorobné stavy                                                         podľa medzinárodného zoznamu

	
Prílohy:  a)  popis rtg snímku pľúc nie starší ako 1-mesačný. V prípade ochorenia hrudných orgánov 
                    musí sa priložiť i vyjadrenie územne príslušného odb. lekára pre choroby pľúc a tuberkulózy
               b)  výsledky vyšetrenia na bacilonosičstvo, TT, TR, BWR, HIV
               c)  podľa potreby výsledky chirurgického, interného, neurologického, psychiatrického, ortopedického popr.
                    laboratórneho vyšetrenia 

Je schopný chôdze bez cudzej pomoci                                                                                     ÁNO  -  NIE *

Je pripútaný trvale – prevažne na posteľ                                                                                 ÁNO  -  NIE *

Je schopný sám sa obslúžiť                                                                                                     ÁNO  -  NIE *

Neudrží moč, stolicu: trvale                                                                                                    ÁNO  -  NIE *
                                   občas                                                                                                    ÁNO  -  NIE *
                                   v noci                                                                                                   ÁNO  -  NIE *

Potrebuje lekárske ošetrenie trvale                                                                                        ÁNO  -  NIE *
                                              občas                                                                                        ÁNO  -  NIE *

Je pod dohľadom špecializovaného oddelenia napr., interného, pľúcneho, 
neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického, 
poradne diabetickej, protialkoholickej a pod.                                                                      ÁNO  -  NIE *

Potrebuje osobitnú starostlivosť – akú :

 
	
Iné údaje:

Dňa:                                                                                                                     podpis vyšetrujúceho lekára
                                                                                                                                        (menovka)

* Čo sa nehodí, prečiarknite!