MESTSKÁ ČASŤ BRATISLAVA – RAČA
Miestny úrad, Kubačova 21, 831 06  Bratislava 35

Žiadosť o poskytnutie peňažnej výpomoci
/rodina s deťmi/

1.	Meno  a priezvisko žiadateľa: 	...............................................................................

Dátum narodenia:	..............	............................................. stav:	.......................................

Trvalé bydlisko, PSČ: ..	..................................................................................................

Poschodie:	............................ Číslo občianskeho preukazu: ......................................

Tel. kontakt/mobil: 

domov:	.............................................. do práce:	...................................................

2.	Meno a priezvisko manžela /ky/, druha: ...............................................................

Dátum narodenia: ......................................

3.	 SOCIÁLNE POSTAVENIE (žiadateľa a manžela/-ky, druha/-žky):

Žiadateľka:

A. Zamestnanie (názov a adresa pracoviska)

...........................................................................	od – do ......................................

B. Samostatne zárobkovo činná osoba (názov a adresa pracoviska)

...........................................................................	od – do ......................................

C. Uchádzač o zamestnanie evidovaný na Úrade práce, sociálnych vecí a rodiny

...........................................................................	od – do ......................................

D. Poberateľ dôchodku (-ov), druh dôchodku (-ov)

...........................................................................	od – do ......................................

E. Peňažný príspevok v materstve/rodičovský príspevok

...........................................................................	od – do ......................................

Manžela/-ky, druha/-žky 

A. Zamestnanie (názov a adresa pracoviska)

...........................................................................	od – do ......................................

B. Samostatne zárobkovo činná osoba (názov a adresa pracoviska)

...........................................................................	od – do ......................................

C. Uchádzač o zamestnanie evidovaný na Úrade práce, sociálnych vecí a rodiny

...........................................................................	od – do ......................................

D. Poberateľ dôchodku (-ov), druh dôchodku (-ov)

...........................................................................	od – do ......................................

E. Peňažný príspevok v materstve/rodičovský príspevok

...........................................................................	od – do ......................................

4.	Deti žiadateľa, ktoré sú mu zverené /predložiť potvrdenie o návšteve MŠ/školy/

Meno a priezvisko:					dátum narodenia: 

1.	.......................................................		...................................................

2.	.......................................................		...................................................

3.	.......................................................		...................................................

4.	.......................................................		...................................................

5.	.......................................................		...................................................

6.	.......................................................		...................................................

7.	.......................................................		...................................................

5.	V spoločnej domácnosti so žiadateľom žijú tieto osoby:

1.	...............................................................

2.	...............................................................

3.	...............................................................

4.	...............................................................

5.	...............................................................

6.	 Príjmové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb

Príjem (výška v EUR)	
Žiadateľ	Ďalšie spoločne posudzované osoby	

Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti
			
Čistý mesačný príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti (daňové priznanie) 

Nemocenské dávky

Podpora v nezamestnanosti

Dávka sociálnej pomoci

a.) Peňažný príspevok v materstve
b.) Rodičovský príspevok 

Prídavky na deti 

Zaopatrovací príspevok

Výživné (potrebné doložiť rozsudok)

Dôchodky (druh)  :......................................

                              ......................................			

7.	Bytové pomery  žiadateľa

 hodiace sa označte krížikom 

Vzťah k bytu, rodinnému domu (RD) 
	
 Vlastník: 
 Spoluvlastník: 

 RD
 bytu
 časti bytu
 časti RD
	 Nájomca:

 RD
 časti RD
 bytu
 časti bytu

	 Podnájomník :

 v RD
 v byte
	Iný :

 v RD
 v byte	Obývaný byt, RD:

 obecný
 družstevný
 v osobnom   
    vlastníctve
 služobný
 iný	

8.	Výška nájomného: .............................
počet izieb: 		................
veľkosť bytu v m2	................

nedoplatky voči bytovému podniku/ potvrdí organizácia/: .......................................

potvrdenie vystavil: 
pečiatka – správca objektu

9.	Majetkové pomery žiadateľa  ďalších spoločne posudzovaných osôb:

a/	súkromná chata			/áno – nie/	..........................

b/	auto, garáž				/áno – nie/	..........................

c/	iné/ uviesť /konkrétne/		/áno – nie/	..........................

d/	nehnuteľné veci vysokej hodnoty		.............................................................

10.	Zdôvodnenie žiadosti:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Vyhlásenie žiadateľa: 
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov. Súhlasím s vyžiadaním údajov potrebných pre rozhodnutie o sociálnej výpomoci od zamestnávateľa, úradu práce, sociálnych vecí a rodiny, daňového úradu, poisťovni, iných štátnych orgánov, iných právnických osôb alebo fyzických osôb, ktoré vykonávajú sprostredkovanie zamestnania.
	Ďalej súhlasím s vykonaním návštevy v mojej domácnosti za mojej prítomnosti a so zisťovaním a overovaním niektorých skutočností, ktoré sú potrebné pre rozhodnutie o poskytnutí sociálnej pomoci u mojich najbližších príbuzných príp. u susedov. 
	V súlade s § 7 ods. 1 a 2 zákon č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov za účelom vybavenia žiadosti o jednorazový finančný príspevok.

Dátum: ............................		Podpis žiadateľa: ...................................................