MESTSKÁ ČASŤ BRATISLAVA – RAČA
Miestny úrad, Kubačova 21, 831 06  Bratislava 35

Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

V zmysle zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona                  č.  455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov

1.	Žiadateľ (fyzická osoba, ktorá má byť posúdená)

Titul, meno a priezvisko...................................................................................

Rodné priezvisko.......................................................
		
Dátum narodenia ......................................................

Adresa trvalého pobytu ...................................................................................

Adresa prechodného pobytu ...........................................................................
	
Tel. číslo, mobil ................................................................. 

Číslo občianskeho preukazu .............................................

Štátne občianstvo .................................................

Druh dôchodku  ....................................................

Rodinný stav .........................................................

2.	Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti:

.................................................................................................................... 

	....................................................................................................................

	....................................................................................................................

3. Osoby bývajúce mimo spoločnej domácnosti: manžel/ka, rodičia, deti, vnuci (meno, priezvisko, príbuzenský pomer k žiadateľovi, bydlisko, kontakt, zamestnanie)

	.....................................................................................................................

	.....................................................................................................................

	.....................................................................................................................  

MESTSKÁ ČASŤ BRATISLAVA – RAČA

4.	Druh sociálnej služby, na ktorú má byť fyzická osoba posúdená: 
(vyznačte symbolom „X“)
zariadenie pre seniorov      			□
zariadenia opatrovateľskej služby		□
denný stacionár					□
opatrovateľská služba				□
prepravná služba				□

5.	Zdôvodnenie žiadosti: 

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

5.	Zákonný zástupca žiadateľa, ak nie je žiadateľ spôsobilý na právne úkony

Meno a priezvisko...............................................................................................

Adresa trvalého pobytu ......................................................................................

Tel. kontakt.......................................................

e-mail................................................................

poznámka: k žiadosti je nutné doložiť doklad preukazujúci uvedenú skutočnosť (napr. rozsudok okresného súdu o zbavení spôsobilosti na právne úkony).

MESTSKÁ ČASŤ BRATISLAVA – RAČA

6.	Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytovaných Miestnemu úradu Bratislava – Rača, Kubačova 21, Bratislava, v súlade s § 7 ods. 1 a 2 zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a  doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti za účelom spracovania mojej žiadosti, vrátane evidencie v spisovej dokumentácii. 
Ďalej súhlasím s vykonaním návštevy v mojej domácnosti za mojej prítomnosti a so zisťovaním a overovaním niektorých skutočností, ktoré sú potrebné ku žiadosti o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu.

7.	Čestné vyhlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených 
v žiadosti

Čestne vyhlasujem, že všetky údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov. 

	
V................................................	      Dňa: ...................................................                

          
              ........................................................
						        čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa/
								zákonného zástupcu

poznámka:
Ak občan vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu, môže v jeho mene a s jeho súhlasom a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave tohto občana podať žiadosť aj iná fyzická osoba. 

K žiadosti je potrebné doložiť aktuálne lekárske nálezy.