MESTSKÁ ČASŤ BRATISLAVA – RAČA
Miestny úrad, Kubačova 21, 831 06  Bratislava 35

Žiadosť o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby
(opatrovateľská služba)

V zmysle zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov

1. Údaje o žiadateľovi	
Titul, meno a priezvisko fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba:	
Deň, mesiac, rok narodenia:		
Adresa trvalého pobytu:		
Adresa prechodného pobytu/     adresa pre korešpondenciu:		
Poschodie/ č. bytu:		
Tel. kontakt:		
Štátne občianstvo:		
Rodinný stav:	                                           Číslo OP:	
Kontaktná osoba:
Tel. kontakt:
e- mail:		
 
2. Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu

Číslo:					Vydal:						    dňa:

3. Údaje o ďalších spoločne posudzovaných osobách: 

manžel/-ka 

Meno, priezvisko	Dátum narodenia	Trvalé bydlisko	Príbuzenský vzťah	Zamestnávateľ

					

4.	Príjmové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb

Príjem (výška v Sk)	Žiadateľ	Ďalšie spoločne posudzované osoby	
Dôchodky (druh).................................................................................................................
			
Zaopatrovací príspevok
			
Príjmy z nájmu, prenájmu			
Iné (kompenzačné dávky, dávky sociálnej pomoci)

			

5.	Majetkové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb

Vlastníctvo
	Žiadateľ	Ďalšie spoločne posudzované osoby	
Nehnuteľnosti:

Hnuteľné veci vyššej hodnoty (napr. auto, a pod.):			
Iné (vymenujte):

6.	Osobitné údaje o osobách, ktoré majú voči žiadateľovi vyživovaciu povinnosť (deti žiadateľa a pod.)

Meno, priezvisko	Trvalé bydlisko (ulica, PSČ, mesto)	Kontakt
(tel. č., mobil, e-mail)
	Zamestnanie	Príjem	

					

					

7. Zákonný zástupca žiadateľa, ak nie je žiadateľ spôsobilý na právne úkony
Titul, meno a priezvisko:

		
Adresa trvalého pobytu:

Tel. kontakt, mobil, e-mail:		

Poznámka: k žiadosti je nutné doložiť doklad preukazujúci uvedenú skutočnosť.

8. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytovaných Miestnemu úradu Bratislava – Rača, Kubačova 21, Bratislava, v súlade s § 7 ods. 1 a 2 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a  doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti za účelom spracovania mojej žiadosti, vrátane evidencie v spisovej dokumentácii. 
Ďalej súhlasím s vykonaním návštevy v mojej domácnosti za mojej prítomnosti a so zisťovaním a overovaním niektorých skutočností, ktoré sú potrebné ku žiadosti o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby.

9. Čestné vyhlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadosti

Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.

V.....................................					dňa..................................				 
							
							......................................................................
                                                                      Vlastnoručný podpis osoby, ktorej sa má poskytovať
								sociálna služba /zákonného zástupcu

Poznámka: 
tlačivo je potrebné vyplniť vo všetkých rubrikách. 

K žiadosti je potrebné priložiť:
1. Výmer o dôchodku / potvrdenie o príjme žiadateľa za predchádzajúci kalendárny rok.
2. Výmer o dôchodku / potvrdenie o príjme spoločne posudzovaných osôb.
3. Vyhlásenie o majetku fyzickej osoby na účely platenia úhrady za sociálnu službu