ŽI A D O S Ť  O DOTÁCIU 

z rozpočtu mestskej časti Bratislava - Rača v zmysle VZN MČ Bratislava - Rača č. 4 / 2011
 o podmienkach poskytovania dotácií právnickým osobám a fyzickým osobám - podnikateľom

1. Základné údaje o žiadateľovi 

Názov a právna forma organizácie:

Stručný opis misie, vízie a činnosti organizácie (rozsah 150 – 250 znakov):

	
Sídlo:

Telefón/Fax:                                   E-mail:                               www stránka:

IČO:
	
Bankové spojenie (názov banky, číslo a názov účtu):

Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu organizácie, kontakt ( tel./fax, mobil, e-mail):

Meno a priezvisko osoby zodpovednej za realizáciu projektu / aktivity, kontakt
( tel./fax, mobil, e-mail):

2. Opis projektu / účel použitia dotácie

Názov projektu:

Dátum začiatku a ukončenia realizácie projektu / aktivity:

Opis projektu / podrobný konkrétny účel použitia dotácie (rozsah 150 - 250 znakov):

	
Časový harmonogram projektu / účelu použitia dotácie:

	

3. Informácia o predpokladanom prínose projektu pre mestskú časť a jej obyvateľov

Popíšte aké priamy a nepriamy prínos pre obyvateľov MČ Bratislava - Rača bude mať váš projekt / aktivita (rozsah 150 – 250 znakov): 

	

4. Rozpočet projektu  

Celková požadovaná suma v EUR:

Rozpočet požadovanej sumy podľa jednotlivých položiek:

	
Celkové náklady na projekt / aktivitu:

	
Podiel žiadateľa o dotáciu na financovaní projektu:

	
Účasť ďalších subjektov na financovaní / iné zdroje financovania projektu /: 

	
Ak bola v posledných 5 rokoch poskytnutá dotácia z MČ Bratislava – Rača, uveďte akú sumu a na aký účel bola použitá:

	

5. K žiadosti je potrebné priložiť nasledovné doklady:

-	doklady preukazujúce oprávnenosť osoby konať v mene žiadateľa
-	potvrdenie o vedení účtu alebo fotokópiu bankového výpisu v aktuálnom roku
-	čestné vyhlásenie že údaje v žiadosti sú pravdivé
-	súhlas žiadateľa so spracovaním a sprístupnením údajov v žiadosti
-	fotokópiu  dokladu o registrácii žiadateľa, alebo fotokópiu výpisu s obchodného registra u právnickej osoby, alebo živnostenského registra u fyzickej osoby - podnikateľa

V Bratislave, dňa

Podpis oprávneného zástupcu žiadateľa

Odtlačok pečiatky žiadateľa:

Vyplňuje MÚ Bratislava - Rača	
Žiadosť číslo:
	Žiadosť prijatá dňa: